Escuela de Padres

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Esta época del año puede hacer que los niños con problemas de atención se desconcierten.

Los niños con TDAH no controlan bien el tiempo, es un concepto abstracto para ellos. La época en la que todos estamos pendientes de Navidad, Año Nuevo y ahora Reyes, puede desconcertarles. Peor aún, incluso después de que toda esta locura de fiestas y celebraciones  haya terminado, les resulta muy difícil volver a concentrarse en la escuela, los deberes, y las tareas domésticas.

En lugar de producir ansiedad e hiperactividad en el niño, aquí hay algunos pasos que se pueden seguir para lograr que esté listo para volver a sus clases:

1. Haz un calendario de “cuenta atrás para el cole”. Al acercarse el momento de volver a la escuela después de las vacaciones, escribe sus metas en el calendario, como por ejemplo tener la mochila preparada antes, tener los libros juntos el día anterior, planear el día anterior qué llevará para comer, etc.  Sólo el hecho de tener que prestar atención a una rutina  tiende a reducir la ansiedad y la hiperactividad. Esto funciona muy bien al final de las vacaciones de verano también.

2. Establece una rutina familiar sólo para la vuelta al cole. Ya que es probable que se haya agitado y alterado al estar en casa estos días y fuera de su rutina más o menos habitual, tómate tiempo para planear juegos en familia para la noche, cine, lectura, etc.  Este tipo de actividades le ayudará a reestablecer la estructura y ayuda a reducir su ansiedad.

3. Por último, intenta que juegue fuera, que realice actividades al aire libre. Los estudios han demostrado que los juegos al aire libre y el ejercicio pueden ayudar a reducir los síntomas del TDAH. También les ayuda a liberar  el exceso de energía y puede aumentar su capacidad de concentración.

1.- Confirmen el diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad por medio de profesionales especialmente capacitados.

2.- Obtengan una devolución diagnóstica específica: por ejemplo, “su hijo tiene problemas emocionales” no es un diagnóstico aunque podría ser la puntada inicial de una descripción. De ser necesario, solicite al profesional que efectúe el diagnóstico por escrito.

3.- Inicien el tratamiento solamente con profesionales que tengan adecuada formación en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.

4.- Busquen información sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad prestando más atención a quienes tienen un sólido respaldo científico. En el campo del TDAH, como en cualquier otro aspecto de la vida, podrán encontrar opiniones diferentes, pero sepan diferenciar entre discusiones científicas y aquellas que son solamente pseudo científicas.

5.- No se conformen con un listado de problemas o síntomas: “lados débiles”, procuren desarrollar una perspectiva integral de su hijo, para lo cual tengan bien presentes tanto ustedes como los profesionales sus virtudes: “lados fuertes”. No irán lejos en el tratamiento de si no revalorizan a su hijo ante ustedes mismos.

6.- Obtengan un Tratamiento Multimodal. Los fármacos a veces son imprescindibles, pero no menos necesario es aprender formas nuevas para educar al niño y que éste, desarrolle estrategias tanto para afrontar las dificultades del TDAH como para potenciar sus aspectos positivos.

7.- Una parte esencial del Tratamiento Multimodal es el Entrenamiento de Habilidades Parentales. No se conformen con consejos del tipo: “póngale límites”, “pase más tiempo con su hijo”. Demande que el profesional le transmita una metodología para cambiar la relación con su hijo en una dirección positiva, lo oriente y supervise en esos esfuerzos.

8.- Organicen actividades en las que ustedes tengan una involucración positiva con su hijo, en el entrenamiento parental se les enseñará “el tiempo especial de juego”, pero además seleccionen actividades artísticas, recreativas, deportivas, de hobby, etcétera que favorezcan una conexión positiva.

9.- Pidan información concreta sobre qué es el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad de manera tal que ustedes piensen y sientan que ahora “entienden” por qué su hijo se comporta como se comporta.

10.- Busquen una escuela con autoridades y docentes que conozcan el trastorno, lo comprendan, sepan cómo remediarlo, al menos parcialmente, mediante adecuadas intervenciones en el aula y/o modificaciones en la instrucción o el currículo (o se hallen dispuestas a aprender).

11.- Busquen una escuela que disfrute de la interacción con profesionales externos y esté dispuesta a dialogar con ellos sobre los cambios que la escuela puede favorecer tanto desde la óptica educacional como psicológica y social.

12.- Comprometa al profesional que atiende a su hijo a que brinde asesoramiento a la escuela si ésta no dispone de los conocimientos o profesionales de las ciencias de la educación entrenados y si ésta sí dispone de ellos, que esté abierto al diálogo con el fin de elaborar consensos.

13.- Colabore intensamente con la escuela de sus hijos, aprendan a desarrollar programas de intervención en forma conjunta.

14.- El 50% de los niños con TDAH padecen otro trastorno en comorbilidad (es decir, que tienen más de una dificultad trastorno), por ende asegúrese de que se han diagnosticado correctamente todos los aspectos del problema. Muchas veces el diagnóstico debe ser Multidisciplinario.

15.- Busque el tratamiento apropiado y más eficaz para cada uno de los trastornos acompañantes. Si hay trastornos de aprendizaje deberá realizar un tratamiento psicopedagógico, etcétera. En estos casos, es muy importante que un profesional tome la responsabilidad de “administrar” el caso, de forma tal que los profesionales involucrados acuerden con ustedes un plan de trabajo.

16.- La educación de un niño con TDAH puede ser una tarea difícil aunque excitante. Los padres deben prestarse apoyo recíprocamente, ser equilibrados, justos y ejecutivos en la resolución de problemas.

17.- Manténganse calmos: ustedes no pueden darse el lujo de perder la calma con la misma facilidad que su hijo cambia de canal el televisor. Conozca cuáles son las situaciones que lo perturban más y desarrolle estrategias para afrontarlas. La ira de los padres en vez de disuadir ciertos comportamientos tiende a potenciarlos.

18.- Parte de la Ayuda que deben prestarse es tener claro cuándo deben actuar juntos y cuándo turnarse de forma tal de evitar la sobre exposición.

19.- Muchos padres tienden a aislarse social y familiarmente como consecuencia de las disconductas del niño. Esto se debe evitar, por ejemplo, poniendo en práctica estrategias que faciliten al niño el desarrollo de sus habilidades sociales. Existen programas de entrenamientos de habilidades sociales y técnicas de modificación comportamental para conseguir que su hijo se comporte más apropiadamente fuera del hogar.

20.- Los padres deben proveer a su hijo de un ambiente estructurado con moderación pero sin rigideces innecesarias: horarios de comida, sueño, estudio y esparcimiento deben estar ordenados razonablemente.

21.- Si el entrenamiento parental no ha logrado que los padres puedan trabajar de manera conjunta y apropiada, se debe considerar la Terapia Familiar. Recomendamos los abordajes sistémicos. No vacilen en pedir ayuda para ustedes mismos.

22.- Los niños con TDAH pueden beneficiarse en extremo de la realización de actividades físicas, éstas no lo curan, pero siempre es preferible que haya participado de actividades deportivas, especialmente grupales, a que haya pasado la tarde mirando televisión. Esto en función del común déficit social que presentan muchos niños con TDAH.

23.- Alienten también las actividades creativas, ligadas a todas las formas artísticas: pintura, dibujo, música, etcétera; pero en contextos estructurados.

24.- Los movimientos ociosos de su hijo que no perturben o sean peligrosos no deben ser bloqueados. A la larga el niño fallará en conseguir lo que usted quiere y simplemente habrá aumentado su nivel de stress. Concéntrese en restringir sólo lo que es necesario.

25.- Ayude a su hijo a manejar la tendencia que tiene de querer tocarlo todo, por ejemplo, proporciónele un objeto o juguete para manipular en las situaciones que debe permanecer mucho tiempo sentado (en un viaje, por ejemplo), favorezca la presencia entre sus juguetes de equipos que el permitan manipulaciones y armados de estructuras tridimensionales, y si su hijo, mientras presta atención necesita manipular un objeto permítalo siempre y cuando “realmente” preste atención.

26.- Establezcan límites claramente delimitados: por ejemplo, si está tratando que el niño aprenda respetar una regla específica coloque carteles recordatorios, explíquele cuál es el comportamiento correcto, ejecútelo usted mismo como demostración y haga que lo reproduzca: insista hasta haber moldeado correctamente la respuesta.

27.- Realicen una especificación precisa y concreta de qué comportamientos consideran aceptables y cuáles no. Confirmen que el niño conoce el desempeño que se le solicita (por ejemplo, por el procedimiento recién descrito).

28.- Establezcan consecuencias positivas o negativas claramente. El niño debe saber con exactitud cuáles serán las consecuencias de sus conductas.

29.- Provea control, dirección y supervisión estrecha. La mayoría de los niños con TDAH responden “casi” normalmente en situaciones de uno a uno, especialmente si se refuerza en forma positiva su comportamiento.

30.- Organice y supervise su agenda: un momento y un lugar para cada cuestión. No vacile en que esa agenda sea un inmenso letrero en la habitación del niño. Supervise y aliente su uso.

31.- Ayuden a su niño a organizarse, dividiendo las tareas en partes que él pueda manejar: por ejemplo, si un niño de 7 años debe hacer una tarea tediosa que lleva 30 minutos para ser ejecutada, puede ser apropiado dividirla en tres partes con pequeños y breves descansos. Supervise estrechamente.

32.- Tome conciencia de las capacidades reales de su hijo en cada momento y no lo empuje más allá: suba la escalara un peldaño por vez.

33.- Asegúrele un lugar tranquilo despejado de distractores para trabajar en el hogar: nada de televisión o música cantada; el escritorio preferentemente contra una pared sin demasiadas cosas atractivas, aunque allí bien puede estar su horario escolar, su agenda y recordatorios escolares.

34.- Regule la cantidad de tiempo en que tiene acceso a la televisión o vídeo games. No es necesario prohibirlos ni apropiado, pero establecer un límite horario es prudente. Las capacidades atencionales de un niño no mejoran cuando mira televisión, aunque sí “deje de molestar”.

35.- Ayuden a que establezcan prioridades sobre criterios eficaces. Los niños con TDAH cuando tienen más de 3 o 4 tareas a ser ejecutadas pueden presentar problemas en hacer un plan y ejecutarlo ordenadamente.

36.- Recompense a su hijo frecuentemente y en especial, de forma cercana al momento en que ha exhibido un buen comportamiento. Prefiera las recompensas (¡Qué bien que has hecho esto!) a los castigos (¡Nunca vas a cambiar!). Premie, aliente, apruebe y asista, más que corregir y castigar.

37.- Si tiene que reprobar una conducta, ponga en práctica formatos positivos. Por ejemplo, en vez de decir: “No me grites” o “Hables en ese tono” usted podría decirle: “Desearía seguir conversando contigo de esto cuando me hables respetuosamente”. Una vez que el niño exhibe el comportamiento correcto, no vacile en reconocerlo.

38.- Si el niño tiende a ser oposicionista y argumenta en exceso en vez de seguir instrucciones, no aliente este comportamiento permitiendo esos largos comentarios y tome distancia. Espero otro momento para continuar el diálogo pero no negocie.

39.- No permita que las dificultades hagan que la mayoría de las interacciones con su hijo sean negativas; signadas por castigos, comentarios adversos, críticas, etcétera. Por ejemplo, manténganse atentos a los aspectos positivos de conducta y háganselo saber. Muchos padres necesitan ayuda para abordar esta tarea, los años los han enfocado excesivamente en lo disfuncional.

40.- No abandonen el tratamiento, el TDAH es “crónico”, en especial, los síntomas de inatención e impulsividad tienden a continuar durante la adolescencia y en la vida adulta, aunque sí se modera la hiperactividad.

El abordaje farmacológico es efectivo para tratar a más del 70% de los pacientes, aunque no para el 100% de los problemas. La investigación más extensa realizada hasta la fecha5 es un estudio oficial del National Health Institute permite afirmar que el uso de una droga conocida como Metilfenidato constituye el tratamiento unitario más exitoso en forma unitaria. El mismo estudio también determinó, en especial en los cuadros Comórbidos, que la conjunción del tratamiento farmacológico con la terapia cognitivo conductual permite obtener mejores logros a menores dosis. Aún así, el rol del profesional es asesorar de acuerdo al estado actual de la ciencia y el de los padres tomar la decisión final, a la que el profesional deberá atenerse.

Es necesario destacar que, contra la difundida opinión mediática, las drogas utilizadas en estos niños son completamente seguras, no producen adicción ni acostumbramiento y sus efectos colaterales son completamente manejables en la mayor parte de los casos. Por otra parte, cuando esto no sucede, simplemente se suspende el medicamento y se intenta con algún otro.

Se lo trata mediante la integración de abordajes médicos, psicológicos y educativos: Tratamiento Multimodal. Si el tratamiento es parcial, los resultados serán parciales. La psicoterapia de primera elección es el entrenamiento cognitivo comportamental de los padres y modificaciones del ambiente escolar.

También existen abordajes de naturaleza cognitiva comportamental que permiten trabajar con el niño tanto en ambientes individuales como grupales y siempre que el TDAH curse en comorbilidad con trastornos específicos de aprendizaje requerirá asistencia psicopedagógica.

¿Es necesario medicarlos?

El abordaje farmacológico es efectivo para tratar a más del 70% de los pacientes, aunque no para el 100% de los problemas. La investigación más extensa realizada hasta la fecha es un estudio oficial del National Health Institute permite afirmar que el uso de una droga conocida como Metilfenidato constituye el tratamiento unitario más exitoso en forma unitaria. El mismo estudio también determinó, en especial en los cuadros Comórbidos, que la conjunción del tratamiento farmacológico con la terapia cognitivo conductual permite obtener mejores logros a menores dosis. Aún así, el rol del profesional es asesorar de acuerdo al estado actual de la ciencia y el de los padres tomar la decisión final, a la que el profesional deberá atenerse.

Es necesario destacar que, contra la difundida opinión mediática, las drogas utilizadas en estos niños son completamente seguras, no producen adicción ni acostumbramiento y sus efectos colaterales son completamente manejables en la mayor parte de los casos. Por otra parte, cuando esto no sucede, simplemente se suspende el medicamento y se intenta con algún otro.

Disponemos de varias formas de abordar o manejar el TDAH muy exitosas aunque no existe forma de modificar definitivamente las diferencias neurobiológicas que causan el trastorno. En este sentido, es apropiado tener una perspectiva más amplia sobre el TDAH, hacerse a la idea de que se trata de una de las tantas variedad de presentación del ser humano, cuyas características en determinados contextos sociales y culturales pueden ser problemáticas. Por ejemplo, ser moreno no es una desventaja hasta que tratas de esconderte en medio de la nieve, como ser un inquieto explorador no lo es hasta que te incluyen en un sistema social y educacional con regularidades sedentarias y que exigen mucha atención pasiva.

Igualmente, los síntomas de cada factor tienden a evolucionar de manera diferente independientemente de la intervención terapéutica. Los síntomas del factor hiperactividad-impulsividad disminuyen con el paso de los años aunque no desaparecen del todo ni siempre, esto se debe a factores propios del desarrollo tanto en un plano bioquímico como psicosocial. Los síntomas del factor inatención son más persistentes y estables a lo largo de la vida.

Si efectivamente un niño tiene TDAH y se realizan desde los primeros años los tratamientos indicados, la mayoría de las veces los padres verán a sus hijos tener rendimientos similares a los demás en el estudio, el trabajo, la vida familiar y social. El diagnóstico y el tratamiento precoz del TDAH debe evitar que los síntomas provoquen los círculos viciosos que siguen al fracaso escolar y al rechazo social que provoca la persistente dificultad de respetar las normas. El momento de detección más oportuno es entre los 5 y 6 años, cuando aún ninguno de los síntomas puede haber producido un desajuste severo. La edad habitual de consulta ronda en EEUU los 7/9 años aunque con el conocimiento creciente sobre este viejo trastorno cada vez hace descender, saludablemente, la edad en que se realiza el primer diagnóstico.

El comportamiento de todas las personas siempre es el resultado de una interacción con el contexto. En el caso de los niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad no hay motivo para que los hechos sean diferentes.

Por ejemplo, pueden no presentar comportamientos muy diferentes de otros niños en situaciones que no exigen un esfuerzo mental sostenido y/o en las que no es necesario seguir procedimientos o instrucciones. Dos señalamientos para clarificar:

Para evaluar la inatención del niño no lo observamos cuando mira televisión sino cuando debe realizar sus tareas escolares, atender a explicaciones, etcétera.

Cuando el niño tiene “a la mano” un adecuado refuerzo mejora su performance atencional, es decir, que cuando está muy motivado, mejora su performance. El lector debe comprender que parte de los circuitos cerebrales responsables de los procesos atencionales también cumplen un rol importante en la motivación. Los neurotransmisores implicados, es decir, los agentes químicos que actúan en el intercambio de información entre las neuronas también son los mismos, por ende, atención y motivación nunca pueden disociarse.

Hay algunas pautas que hallamos en muchos niños hiperactivos desde el nacimiento: actividad elevada, grado de alerta, dificultad para adaptarse a los cambios, reacciones de desagrado frente a extraños, dificultades para establecer horarios regulares de sueño y alimentación, etcétera pero ninguna de ellas tiene valor predictivo y/o diagnóstico, de hecho, un buen porcentaje de los niños posteriormente diagnosticados fueron niños tranquilos hasta el inicio de la locomoción.

Por otra parte, casi todos niños de dos años (“los terribles dos años”) presentan movimiento elevado, dificultad para respetar normas, van de una cosa a otro como ruiseñores que saltan de flor en flor, se frustran y hacen berrinches: sin embargo, a medida que va pasando el tiempo, se encausan, se ordenan y pueden establecer una relación con las reglas y los ritmos que les impone el medio. Esto no ocurre exactamente así con los niños que presentan TDAH (salvo en los predominantemente inatentos que son unos “soñadores”) y de hecho, podemos verlos llegar a los 5 años convertidos en verdaderos “terremotos”. Así es que allí tienen la respuesta: no hagan el diagnóstico antes de los 4 años, duden pero no mucho después de los 4 y avancen a paso firme entre los 5 y 6 años, obviamente, siempre de manos de un profesional competente: no vacile en exigir que el psicólogo o médico que lo atienda se encuentre especialmente calificado para asistir a su hijo. Al fin de cuentas, haciendo un paralelo algo forzado, no se espera que un excelente cirujano cardiovascular puede realizar con bien una complicada intervención gastroenterológica.

Es un requisito básico que los síntomas se hayan presentado antes de los 7 años, aunque en la práctica se es más flexible con los síntomas de inatención y el límite se eleva hasta la edad de 9 años. Al confeccionar las historias clínicas se constata que los niños han presentado dificultades desde antes de entrar al Jardín de Infantes.

Es un hecho que en la medida en que el niño tiene que afrontar las exigencias de estructura (orden, disciplina) que impone la escuela las dificultades van adquiriendo cada vez mayor dimensión y pueden establecerse círculos viciosos, especialmente, cuando el factor hiperactividad-impulsividad tiene un peso significativo en los síntomas.

En el caso de los niños con predominio de problemas atencionales el círculo vicioso es diferente, ya que al no presentar comportamiento perturbador el medio social actúa en forma permisiva, es decir que lo ignora, favoreciendo su aislamiento y disminuyendo los beneficios posibles de un diagnóstico precoz.

Dado que un número cercano al 50% de los niños con TDAH y esto también se aplica a quienes presenta predominio absoluto de inatención tendrán también algún otro cuadro psiquiátrico o bien, en un porcentaje menor, trastornos de aprendizaje, la falta de una intervención precoz incrementará el sufrimiento del niño y perjudicará su rendimiento académico de manera directamente proporcional a la tardanza de la intervención.

Aunque nosotros aquí hablaremos en general de los niños, el trastorno no se circunscribe a la infancia, lo padecen personas de todas las edades y dado que el componente genético es importante, no sería de extrañar que algunos de los padres, tíos o hermanos del niño con TDAH tengan la condición.

Sin embargo, no permanece inmutable, ya que a medida que el niño crece las características del trastorno van variando. Por ejemplo, la hiperactividad de grandes movimientos de los primeros años se reduce lentamente hasta convertirse en inquietud o sensación interna de desasosiego en el púber. La impulsividad tan evidente en reacciones abruptas, arrebatos e interrupciones puede mudar hacia manifestaciones más benignas de impaciencia y de dificultad para tolerar los tiempos de espera. No obstante, los síntomas de inatención tienden a ser constantes y el peso específico de ellos en los problemas que presentan las personas aumenta con la edad, porque también aumenta la demanda ambiental sobre sus capacidades atencionales. Por ejemplo, niños inatentos y especialmente inteligentes pueden “sobrevivir” bien a los desafíos de la enseñanza primara (aunque rindiendo por debajo de sus posibilidades) para colapsarse con las demandas propias del sistema educativo entre los 11 y los 14 años.

La investigación actual establece que si tomamos 100 niños menores de 12 años que con justicia han recibido el diagnóstico de TDAH y los volvemos a estudiar ya adolescentes aún 70 reunirán los requisitos necesarios para recibir el diagnóstico y si los estudiamos nuevamente ya adultos, 50 serán diagnosticados afirmativamente.

¿Qué pasa con el resto? Por distintos motivos no reúnen todos los requisitos, pero sería aventurado suponer que necesariamente el “TDAH” ha desaparecido y es bueno clasificarlos como “en remisión temporaria”. Por otro lado, los criterios diagnósticos existentes y que presentaremos en esta obra se adaptan mucho mejor a la problemática del niño menor de 13/12 años que a los adolescentes y adultos.

Obviamente, esto es el resultado de que el grueso de la investigación para el diseño de los criterios diagnósticos se hizo con niños, recién en la década de los 90’ se comenzó a comprender que el TDAH es para toda la vida y que es necesario estudiar cómo se presenta en la adolescencia y en la vida adulta.

La primera descripción científica del trastorno es de 1902. Pero sin duda, hay que ubicar en 1980, el momento en que se llega a un consenso científico que permite arribar a la descripción que utilizamos en la actualidad ya que ella tuvo el particular mérito de incluir de forma decidida los problemas atencionales en el establecimiento de la actual categoría diagnóstica. La importancia de incluir con decisión a la inatención en el centro de la escena, hecho que no se haría sin idas y venidas, implicó establecer una nueva dirección en la investigación y comprensión del TDAH: se abrieron las puertas para estudiar los aspectos cognitivos (funciones ejecutivas) y motivacionales del TDAH y en la actualidad, pasados más de 20 años, gran parte de lo que sabemos y sabremos depende de aquél hecho.